الخبب - القلب - الطب

في المنتدى عدد لا يستهان به من الأطباء الكرام

وهذه مقالة طبية تربط نبض القلب بالخبب صراحة .

أتوقع أن توجد علاقة ما بين توصيفات النبض وتوصيفات السبب الخببي الذي يأتي على الأشكال التالية :

1 1 = (2)
1 ه = 2 ............... متحرك+ ممدود مثل ....في ...با
1 ه = 2* ............... متحرك + ساكن مثل .........فنْ ...بلْ


ومن تباديل اقتران هذه الثلاث تتولد ستة اشكال من أزواج الأسباب . وأضعاف ذلك من اقتران ثلاثات الأسباب وأضعاف ذلك من اقتران أربعات الأسباب، ولعل في هذه الأشكال ما يناظر ما ورد في المقال.

ومن الممكن إضافة اللون للرقم 1 للذلالة على العلو والانخفاض فتتوفر لنا الرموز التالية. وإذا احتاج الأطباء المزيد من أصناف الدقة والسكون يمكنهم مضاعفتها بتظليل الرمز باللون الأصفر لدلالة ما وسواه لدلالة أخرى وهكذا.

1 = بدء النبضة العادية
1= بدء النبضة المنخفضة
1 = بد النبضة المرتفعه
ه = السكوت الطويل
ه = السكوت القصير

أتمنى على أطبائنا الأعزاء الذين يفهمون التعابير الطبية والخببية الرقمية تلمس صياغة المقال باستعمال رموز إيقاع الخبب الرقمية المذكورة أعلاه إن أمكن ذلك. من يدري! هل يأخذ الرقمي طريقه لكليات الطب يوما ما فيختصر وييسر برموزه تدريس هذا الجانب من الطب.

إن النجاح في ذلك أو بعضه سيكون إنجازا كبيرا للرقمي .

http://www.elfnan.com/vb/showpost.ph...&postcount=203


صغاء القلب

يجب على كل من الفاحص والمفحوص أن يكونا مستريحين لإجراء إصغاء قلبي كاف ، فالسمع الجيد يحتوي على حجاب لإصغاء الأصوات ذات اللحن العالي وقمع لإصغاء الأصوات ذات اللحن المنخفض.

يطبق الحجاب على جدار الصدر بضغط متوسط كاف لسده بالجلد من كافة جوانبه ، بينما يطبق القمع دون ضغط. يجب أن يصغي المريض بوضعيتي الاضطعاج والجلوس ، إذ أن بعض الأصوات (مثل نفخة قصور الأبهر أو الاحتكاكات التأمورية ) أحسن ما تسمع أثناء جلوس المريض وانحنائه إلى الأمام ، وفي نهاية الزفير لجعل القلب أقرب ما يكون إلى جدار الصدر.

وأحسن ما يسمع نظم الخبب بوضعية الاضطجاع أو بالوضع المائل للأيسر ، وأحسن ما تسمع نفخة التضيق التاجي وقصفة الانفتاح بالاضطجاع مع الميلان للأيسر ، ويجب أحياناً أن تجري تمارين باليد والساق لجعل النفخة مسموعة. ويمكن أن تزداد شدة التكة والنفخة الانقباضية الناجمة عن انسدال الصمام التاجي بالوقوف.

هنالك أربع مناطق إصغائية رئيسية : البؤرة الإصغائية الأبهرية في الورب الثاني أيمن القص مباشرة ، والبؤرة الرئوية في الجانب المقابل ، في الورب الثاني أيسر القص مباشرة ، وبؤرة مثلث الشرف في الورب الرابع أيسر القص مباشرة ، والبؤرة التاجية في القمة ، وتعطي هذه البؤرة دليلاً عاماً في إصغاء الإصابات بكل صمام ، ولكن هنالك استثناءات.

تتألف أصوات القلب من صوت أول وصوت ثانٍ ، يحدث الصوت الأول في بدء الانقباض وينجم عن انغلاق الصمامين التاجي ومثلث الشرف أما الصوت الثاني فيحدث نتيجة انغلاق الصمامين الأبهري والرئوي .

تحدث المركبتان الأبهرية للصوت الثاني بصورة متوافقة تقريباً في نهاية الزفير ، وتفترقان أثناء الشهيق حيث يزداد العود الوريدي إلى القلب الأيمن لانخفاض الضغط داخل الصدر ، وينقص العود إلى القلب الأيسر بسبب زيادة احتواء الأوعية الدموية للدم ، مما يؤخر المركبة الرئوية ويقدم قليلاً المقدمة الأبهرية وبذا تفترق المركبتان أثناء الشهيق وتتوافقان أثناء الزفير. المركبة الرئوية اقل حدة عادة من الأبهرية ، وأحسن ما تسمع في الورب الثاني أيسر القص.

الخبب في بدء الانبساطي هو صوت ذو لحن منخفض أحسن ما يسمع بالقمع فوق القمة ، وخاصة إذا مال المريض نحوى الأيسر وهو مضطجع ، وينجم عن الامتلاء السريع للبطين الأيسر في بدء الانبساط ، وهو موجود بصورة طبيعية لدى صغار السن في بدء العشرينات من العمر ، وإذا سمع في كبار السن فإنه يشير إلى استرخاء البطين الأيمن أو الأيسر ، يجب أن يميز الصوت الثالث عن الأصوات الأخرى التي تسمع في بدء الانبساط مثل الانقسام الواسع للصوت الثاني ، وقصفة انفتاح الصمام التاجي في التضيق التاجي والطجة الورمية Tumor Plop لمخاطوم الأذين الأيسر أو الطرقة التأمورية في التهاب التأمور العاصر.

قد تكون النفخة القذفية التي تشد مبكرة ، في الورب الثاني أيسر القص غير مرضية لدى لدى بعض الناس خاصةصغار السن ، أو الذي يكون الجريان الدوراني مزداد لديهم ، مثل حالات فقر الدم ، أو الانسمام الدرقي ، والتمارين الرياضية ، والحمل ، وتنجم عن الجريان عبر مخرج الشريان الرئوي ، بينما لا تكون النفخات الانبساطية فيزيولوجية أبداً. يمكن أن تسمع أحياناً أصوات انقباضية وانبساطية فوق الجهاز الوريدي الرقبي ( الهمهمة الوريدي Venous Hums ( والتي تزول عند تغيير الوضعة أو بالضغط الخفيف فوق الوريد ، وهي ليست مرضية ولكن يجب تميزها عن النفخات القلبية أو الحفيف.

الأصوات القلبية غير الطبيعية :
قد يكون لتغير شدة الصوت الأول أهمية تشخيصية فبعد برهة PR قصيرة يكون الصمامات التاجي ومثلث الشرف في أقصى انفتاحهما في بدء الانقباض ( الصوت الأول العالي ) ، بينما يكونان أقرب إلى الانغلاق في بدء الانقباض بعد برهة PR طويلة (الصوت الأول الخافت ).

يمكن أن تختلف شدة الصوت الأول من ضربة لأخرى في الرجفان الأذيني ، أو في بعض أنواع حصارات القلب عندما يكون الصمامان التاجي ومثلث الشرف في مراحل مختلفة من الانغلاق عند بدء الانقباض البطيني.

يكون الصوت الأول محتداً لدى المصابين بتضيق تاجي مع صمام مرن نسبياً ( يكون الصمام التاجي في أقصى انفتاحه في بدء القذف البطيني.

أما شذوذ الصوت الثاني فإما أن يكون ناجماً عن شذوذ في شدته أو في تواقته ( الجدول 2-6 و2-8 ). يوجد الصوت الثاني الوحيد في الحالات التي تكون فيها المركبة الأبهرية أو المركبة الرئوية محتدة بشدة. يحدث الانقسام المستمر للصوت الثاني عندما تتأخر المركبة الرئوية وأحياناً عندما تبكر المركبة الأبهرية كما في الإصابة بالقصور التاجي أو الفتحة بين البطينين.

أما الانقسام الثابت في الصوت الثاني فهو من خصائص الفتحة بين الأذينين أو الحالات التي لا يستطيع فيها القلب الأيمن أن يزيد من الحجم المقذوف ، مثل التضيق الرئوي الشديد. أما الانقسام التناقضي للصوت الثاني ( الصوت الثاني الرئوي يسبق الأبهري وينزامنان أثناء الشهيق ) فيحدث عادة في الحالات التي تؤخر حدوث الصوت الثاني الأبهري

ـ الشدات غير الطبيعية لأصوات القلب :



ـ التكات القذفية:



الانقسام غير الطبيعي للصوت الثاني :



يحدث الصوت الرابع في أواخر الامتلاء الانبساطي للبطين وينجم عن انقباض الأذين. ولا يسمع الصوت الرابع عادة في الشخص الطبيعي ، ولكن قد يسمع عند بعض الأشخاص البالغين الأصحاء.

يغير الشهيق من الصوت الرابع الناجم عن البطين الأيمن ، ولكن له تأثيراً زهيداً على الصوت الرابع الأيسر.

يترافق الصوت الرابع ( الخبب قبيل الانقباضي ) بارتفاع الضغط آخر الانبساطي للبطين الناجم عن نقص المطاوعة نتيجة ضخامة البطين الأيسر أو نقص التروية ، ويوجد بصورة خاصة في تضيق الأبهر ، واعتلال القلب الضخامي ، وقصور الصمام التاجي الحاد ، وفي احتشاء العضلة القلبية.

ويسمع صوت الرابع الأيمن في ارتفاع الضغط الرئوي ، وفي تضيق الصمام الرئوي. لا يوجد صوت رابع في الرجفان الأذيني. يمكن أن يشير سماع صوت رابع عابر مترافق مع ألم صدري إلى نقص التروية القلبية.

قد يكون الصوت الامتلائي المبكر ( الخبب الانبساطي ) فيزيولوجياً لدى الأطفال الكبار والبالغين الصغار (انظر ما سبق ). ولكن ما يحدث لدى البالغين عن سوء وظيفة البطين لأي سبب كان ، وهو أكثر العلامات الفيزيائية حساسية ووصفية لسوء وظيفة البطين. ويمكن أن يسمع في

القصور التاجي و الأبهري المزمنين ، والذي قد يمثل درجة من سوء وظيفة البطين الأيسر. لا يسمع الخبب الانبساطي بوجود تضيق تاجي هام. يمكن للخبب الانبساطي الأيمن أن يسمع في القسم السفلي الأيسر للقص ، وأحياناً في الشرسوف وتزداد شدته بالشهيق.

عندما يكون القلب متسرعاً ولا يمكن تفريق الخبب الانبساطي إلى صوت رابع وثالث ، فغالباً ما تكون الحالة خبباً جمعياً ويشبه بصوت خبب الخيل


لا تحدث الصمامات الطبيعية أصواتاً عند انفتاحها ، ولكن الصمامات الأبهرية أو الرئوية غير الطبيعية ، بل المرنة ، يمكن لها أن تحدث صوت انفتاح يطلق عليه الصوت القذفي أو التكة القذفية وهي أصوات ذات لحن عال وتحدث في بدء الانقباض مباشرة بعد انتهاء الانقباض ذي الحجم الثابت ، وكلما ازداد التضيق.

أما سبب سماع الصوت القذفي في ارتفاع الضغط الشرياني الجهازي أو الرئوي فغير واضح ، ولكن غالباً ما يكون بحدوث تمدد في جذر الأبهر أو الرئوي.

أما التكة في منتصف الانقباض أو آخر الانقباض ، والتي غالباً ما تتبع بنفخة انقباضية متأخرة ، فتحدث لدى المصابين بانسدال الصمام التاجي ، ويظن أن التكة ناجمة عن انشداد مكونات الصمام التاجي عندما ينسدل. يمكن للتكة أن تكون مفرجة أو متعددة ، ويمكن أن تسمع في أي وقت من الانقباض ولكنها متأخرة عادة عن التكة القذفية.

ولا يحدث أيضاً الصمامان التاجي ومثلث الشرف أصواتاً عند انفتاحهما ، ولكن بوجود التضيق التاجي أو تضيق مثلث الشرف يسمع صوت انفتاح في بدء الانبساط إذا كان الصمام لا يزال مرناً .

فقصفة انفتاح الصمام التاجي أبكر في الانبساط وذات لحن أعلى من الصوت الثالث ، و تتوضع في منطقة تقع انسي صدمة القمة ، وتبكر كلما اشتد التضيق ، إذ كلما ازداد الضغط الأذيني ارتفاعاً كلما بكر الصمام بالانفتاح. تزول قصفة الانفتاح عندما يتكلس الصمام ويصبح عديم الحركة.

أما الطرقة التأمورية فهي صوت في بدء الانبساط ، ولا يمكن تمييزها أحياناً عن الصوت الثالث ، وتسمع لدى المصابين بالتهاب التأمور العاصر. وهنالك صوت انبساطي غير طبيعي آخر هو الطجة الورمية لمخاطوم الأذين الأيسر.

ـ درجات شدة النفخات القلبية :


أصوات قلب غير طبيعية مع نفخات قلبية مترافقة بسوء وظيفة الصمامات ، وقد عرضت متزامنة مع مخططات الضغط للأذين الأيسر ( LA ) والبطين الأيسر ( LV ) ومخطط ضغط الأبهر: AVO =انفتاح الصمام الأبهري .. MVO =انفتاح الصمام التاجي. E =التكة القذفية للصمام الأبهري. OS = صكة انفتاح الصمام التاجي. تمثل المناطق المظللة مدروج الضغط عبر الصمام الأبهري في الانقباض أو عبر الصمام التاجي في الانبساط ، والتي هي من صفات تضيق الصمام الأبهري والصمام التاجي.

ـ النفخات غير الطبيعية:
النفخات القلبية هي اهتزازات مدتها أطول من أصوات القلب وتمثل جرياناً دوامياً عبر صمامات غير طبيعية ، ناجمة عن آفات قلبية خلقية أو مكتسبة.

وتقسم النفخات إلى انقباضية أو انبساطية ، ولشدتها درجات. ويجب أن يوصف طول النفخة وانتشارها ( إلى الظهر مثلاً ، أو العنق ، أو الإبط ، أو مناطق إصغائية غير المناطق الإصغائية للصمام المصاب ) ، بالإضافة إلى صفات النفخة ( نافخة مثلاً ، أو خشنة ، أو دحرجيه ، أو موسيقية ، أو ذات لحن عال أو منخفض ).

وتقسم النفخة الانقباضية عادة إلى نوعين قذفية وشاملة للانقباض وتنجم النفخة القذفية إما عن تشوه أو زيادة الجريان عبر مخرجي الأبهر والرئوي. تكون النفخة القذفية الناجمة عن تضيق برزخ الأبهر متأخرة بالانقباض إذا ما قورنت بالنفخة الصمامية القذفية.

قد يترافق القلس التاجي الناجم عن متلازمة انسدال الصمام التاجي بنفخة انقباضية متأخرة تسبق غلباً بتكة انقباضية ، وقد تكون إلى حد ما غير وصفية لنفخة القصور التاجي سواء في صفاتها أو في توقيتها ، وأحسن ما تسمع باتجاه حافة القص اليسرى عوضاً عن البؤرة التاجية التقليدية.

وتسمع النفخة الانبساطية المبكرة و المتخافضة في قصور الأبهر والرئوي ويعزى قصور الأبهر إما إلى إصابة الصمام أو نتيجة لتوسع حلقة الأبهر ( بعد تسلخ الأبهر مثلاً ) ، وكذلك قد يكون القصور الرئوي إما صمامياً أو تالياً لتوسع حلقة الصمام المرافق لارتفاع الضغط الرئوي ( نفخة غراهام ستيل ).

بالإضافة إلى تضيق الصمام التاجي ومثلث الشرف تسمع الدحرجة عبر الصمام الأذيني البطيني في الحالات التي يزداد فيها مرور الدم عبر الصمامات غير المتضيقة ( كما في قصور مثلث الشرف أو الفتحة بين الأذينين مثلاً ) أو عند وجود عائق يعيق مرور الدم ( مثل المخاطوم الأذيني ) وقد تسمع دحرجة انبساطية في قصور الأبهر الشديد المزمن ( نفخة أوستن فلنت ).

أما النفخات المتواصلة أو الآلية فتنجم عن آفة تسبب جرياناً دوامياً في كلا الانقباض والانبساط لوجود مدروج في الضغط في كامل الدورة القلبية.

ـ تصنيف النفخات الطبية:



تنشأ الاحتكاكات التأمورية عندما تنزلق وريقتا التأمور الملتهب فوق بعضها البعض ، وهي عبارة عن صوت احتكاكي يتكون من مكونة واحدة إلى ثلاثة. فعند وجود المكونات الثلاثة تحدث المكونة الأولى خلال انقباض الأذين ، والثانية خلال انقباض البطين ، والثالثة خلال امتلاء السريع للبطين في بدء الانبساط.

وأحسن ما تسمع أيسر القص والمريض جالس ومنحن للأمام وموقف تنفسه بعد زفير عميق. وغالباً ما تسمع مكونة انقباضية واحدة ويمكن أن يشتبه بكونها نفخة انقباضية. أما الاحتكاكات الجنبية التأمورية فلا تنجم عن إصابة التأمور فقط بل عن إصابة الجنب المرافق وتختلف شدتها بحركات التنفس.


أصوات الصمامات الصنعية:
تحدث الصمامات المعدنية المؤلفة من كرة وقفص انفتاح وانغلاق معدني عال ، والتي قد تسمع دمن مسمع. أما الصمامات التي تنفتح بالميلان ( مثل بجورك - شايلي ) فلها صوت انغلاق معدني عال وصوت انفتاح خافت.

ولا تحدث الصمامات الخنزيرية أي صوت على الأغلب ، ولكن قد يسمع صوت انفتاح الصمام .
وبما أن يوجد مدروج ضغطي مستمر عبر أي صمام صنعي فهنالك نفخة انقباضية عبر الصمام الصنعي الأبهري ودحرجة انبساطية ناعمة عبر الصمام الصنعي التاجي أو مثلث الشرف.